[COVID-19] Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi do Coronavirus chủng mới

Từ tháng 12 năm 2019, dịch bệnh viêm phổi do coronavirus chủng mới xuất hiện ở Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc. Khi dịch lan rộng, những ca mắc được tìm thấy ở các khu vực khác nhau của Trung Quốc và ở nhiều nước trên thế giới. Là một bệnh truyền nhiễm gây viêm đường hô hấp cấp tính, thuộc các bệnh truyền nhiễm nhóm B nhưng Luật pháp Cộng hòa Nhân dân Trung Hoa quy định quản lí, phòng ngừa và kiểm soát như bệnh truyền nhiễm nhóm A. Bằng cách áp dụng một loạt các biện pháp kiểm soát, phòng ngừa và điều trị y tế, sự gia tăng của dịch bệnh ở Trung Quốc đã được ngăn chặn ở một mức độ nhất định, dịch đã giảm ở hầu hết các tỉnh, nhưng số bệnh nhân mắc ở nước ngoài lại đang gia tăng. Với các biểu hiện lâm sàng của bệnh và sự hiểu biết sâu về bệnh lí cũng như tích lũy kinh nghiệm trong quá trình điều trị, để tăng cường chẩn đoán sớm và điều trị sớm, tăng khả năng chữa khỏi bệnh, giảm tỉ lệ tử vong và hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, ngăn ngừa lây lan từ nhập cảnh; chúng tôi tiến hành sửa đổi “Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi do coronavirus chủng mới – Phiên bản 6” trở thành “Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi do coronavirus chủng mới – Phiên bản 7”.
…

I. ĐẶC ĐIỂM CĂN NGUYÊN
———————————–

Coronavirus chủng mới thuộc họ coronavirus, chi B, có vỏ, hạt hình tròn hoặc hình bầu dục, thường là đa hình, đường kính từ 60-140nm. Đặc điểm di truyền của coronavirus chủng mới khác biệt đáng kể so với SARS-CoV và MERS-CoV. Nghiên cứu hiện tại cho thấy virus này có hơn 85% sự tương đồng với SARS (bat-SL-CoVZC45) cư trú ở loài dơi. Phân lập và nuôi cấy trong ống nghiệm, coronavirus chủng mới có thể được tìm thấy trong các tế bào biểu mô đường hô hấp của con người trong khoảng 96 giờ, trong khi phải mất khoảng 6 ngày để phân lập và nuôi cấy trong các dòng tế bào Vero E6 và Huh-7.

Hầu hết sự hiểu biết về lí tính và hóa tính của coronavirus chủng mới, đến nay đều thông qua những nghiên cứu đã biết về SARS-CoV và MERS-CoV. Virus này rất nhạy cảm với ánh sáng tia cực tím và nhiệt. Các dung môi lipid như ether, ethanol 75%, chất khử trùng có chứa clo, axit peracetic và chloroform có thể vô hiệu hóa virus trong 30 phút ở 56°C. Clorhexidine cũng có thể vô hiệu hóa virus.
…

II. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
———————————

1. Nguồn lây nhiễm

Các nguồn lây nhiễm được biết cho đến nay chủ yếu là bệnh nhân đã bị nhiễm coronavirus chủng mới. Những trường hợp đã nhiễm virus nhưng không có triệu chứng cũng có thể là một nguồn lây nhiễm.

2. Cách thức lây truyền.

Lây truyền chủ yếu qua các giọt hô hấp (droplets) khi tiếp xúc gần. Có khả năng lây truyền qua các giọt mịn (aerosol) trong môi trường tương đối kín, thời gian tiếp xúc dài, với nồng độ các giọt mịn cao. Coronavirus chủng mới có thể được phân lập trong phân và nước tiểu, nên cần chú ý tiếp xúc với phân và nước tiểu, cũng như môi trường bị ô nhiễm mất vệ sinh.

3. Quần thể dễ mắc bệnh.

Đám đông nói chung là dễ bị lây nhiễm.
…

III. THAY ĐỔI BỆNH LÍ
—————————-

Dựa trên các quan sát mô bệnh học và thăm dò giải phẫu thuật có giới hạn đến thời điểm hiện tại được tóm tắt dưới đây.

1. Phổi.

Phổi tổn thương ở các mức độ khác nhau. Huyết thanh, dịch tiết dạng tơ huyết (fibrinous) và sự hình thành màng trong suốt đã được nhìn thấy trong khoang phế nang, các tế bào tiết ra chủ yếu là các đại thực bào đơn nhân, các tế bào khổng lồ đa nhân rất dễ nhìn thấy. Các tế bào biểu mô phế nang loại II tăng sinh đáng kể và một số tế bào bị bong ra.

Các thành phần được nhìn thấy trong các tế bào biểu mô phế nang loại II và đại thực bào. Tắc nghẽn mạch máu phế nang, phù nề, thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân và bạch huyết bào (lymphocytic), huyết khối nội mạch. Chảy máu khu trú nhu mô phổi, hoại tử, nhồi máu xuất huyết có thể xảy ra. Xuất tiết phế nang và xơ hóa tổ chức kẽ.

Biểu mô niêm mạc phế quản bị bong ra, và sự hình thành của chất nhầy và chất nhầy được nhìn thấy các phế nang. Một số lượng nhỏ phế nang bị tăng kích thước quá mức, vách ngăn phế nang bị vỡ hoặc các nang chứa nhầy được hình thành.

Các hạt coronavirus có thể được nhìn thấy trong tế bào chất của biểu mô niêm mạc phế quản và tế bào biểu mô phế nang loại II dưới kính hiển vi điện tử. Nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy một số biểu mô phế nang và đại thực bào dương tính với kháng nguyên coronavirus chủng mới, xét nghiệm RT-PCR cũng cho kết quả dương tính với axit nucleic của coronavirus chủng mới.

2. Lách, hạch bạch huyết và tủy xương.

Lách đã giảm đáng kể kề kích thước. Số lượng tế bào lympho giảm đáng kể, xuất huyết khu trú và hoại tử, tăng sinh đại thực bào và thực bào có thể nhìn thấy trong lách, và số lượng tế bào lympho trong các hạch bạch huyết là nhỏ, cho thấy hoại tử. Nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy cả tế bào T CD4 + và CD8 + đều giảm ở lách và hạch bạch huyết. Tế bào ba dòng giảm ở tủy xương.

3. Tim và mạch máu.

Thoái hóa và hoại tử của các tế bào cơ tim có thể được nhìn thấy, và một vài tế bào đơn nhân, tế bào lympho và /hoặc bạch cầu trung tính xâm nhập vào lớp nền. Rụng nội mô, viêm nội mạc và huyết khối.

4. Gan và túi mật.

Tăng kích thước, màu đỏ sẫm. Thoái hóa tế bào gan, hoại tử khu trú với thâm nhiễm bạch cầu trung tính, tắc nghẽn xoang gan, thâm nhiễm tế bào lympho và bạch cầu đơn nhân ở nhiều khu vực, nhồi máu vi mạch. Túi mật căng.

5. Thận.

Xuất tiết protein được nhìn thấy trong khoang cầu thận, biểu mô ống thận bị thoái hóa và rụng ra, và một chất thay thế trong suốt đã được nhìn thấy. Sung huyết tổ chức kẽ, huyết khối vi mạch và xơ hóa khu trú cũng được nhìn thấy.

6. Các cơ quan khác.

Nhu mô não bị sung huyết, phù nề và một số tế bào thần kinh bị thoái hóa. Tuyến thượng thận hoại tử khu trú. Biểu mô niêm mạc thực quản, dạ dày và ruột có thể bị thoái hóa, hoại tử và bong tróc ở các mức độ khác nhau.
…

IV. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
——————————–

1. Biểu hiện lâm sàng.

Dựa trên điều tra dịch tễ học hiện nay, thời gian ủ bệnh khoảng 1-14 ngày, chủ yếu là 3 – 7 ngày.

Các biểu hiện chính là sốt, ho khan và mệt mỏi. Một số ít bệnh nhân có các triệu chứng như nghẹt mũi, chảy nước mũi, đau họng, đau cơ và tiêu chảy. Bệnh nhân nặng thường bị khó thở và /hoặc thiếu oxy máu, thường một tuần sau khi xuất hiện triệu chứng. Trong trường hợp nặng, có thể nhanh chóng tiến triển thành hội chứng suy hô hấp cấp tính, sốc nhiễm trùng, toan chuyển hóa, rối loạn chức năng đông máu và chức năng đa cơ quan. Kiệt sức v.v. Điều đáng chú ý là trong quá trình bệnh nhân bị bệnh nặng và nguy kịch, có thể sốt từ trung bình đến sốt nhẹ, thậm chí không sốt.

Trẻ em và sơ sinh triệu chứng không điển hình, biểu hiện các triệu chứng tiêu hóa như nôn, tiêu chảy; hoặc chỉ biểu hiện là suy giảm tinh thần và khó thở.

Bệnh nhân nhẹ chỉ sốt nhẹ, mệt mỏi mức độ nhẹ và không bị viêm phổi.

Đánh giá từ các ca bệnh, hầu hết bệnh nhân có tiên lượng tốt, một số ít bệnh nhân diễn biến nặng. Người già và những người mắc các bệnh mán tính tiên lượng kém. Ghi nhận ca lâm sàng một phụ nữ mang thai bị viêm phổi coronavirus chủng mới cũng tương tự như bệnh nhân cùng tuổi. Triệu chứng ở trẻ em tương đối nhẹ.

2. Xét nghiệm

2.1. Thường xuyên kiểm tra số lượng tế bào bạch cầu ngoại vi trong giai đoạn đầu của bệnh. Hầu hết bệnh nhân có tăng protein C phản ứng (CRP) và tăng tốc độ máu lắng, procalcitonin bình thường. Trong trường hợp nghiêm trọng, D-dimer tăng và tế bào lympho máu ngoại vi giảm dần. Bệnh nhân nặng và nguy kịch thường có các yếu tố viêm tăng cao.

2.2. Xét nghiệm căn nguyên và huyết thanh học

(1) Xét nghiệm tìm căn nguyên: Acid nucleic của coronavirus chủng mới có thể được phát hiện trong bệnh phẩm mũi họng, đờm và các chất tiết đường hô hấp dưới, máu, phân và các mẫu vật khác bằng phương pháp RT-PCR hoặc /và NGS. Phát hiện các mẫu bệnh đường hô hấp dưới (chiết xuất đờm hoặc đường thở) cho kết quả chính xác hơn. Gửi mẫu để kiểm tra càng sớm càng tốt sau khi thu thập.

(2) Xét nghiệm huyết thanh học: Hầu hết các kháng thể IgM đặc hiệu với coronavirus chủng mới bắt đầu cho thấy dương tính sau 3-5 ngày khởi phát và thời gian phục hồi của các chuẩn độ kháng thể IgG cao hơn 4 lần so với giai đoạn cấp tính.

(3) Hình ảnh ngực.

Nhiều hình bóng mờ nhỏ loang lổ và thay đổi nhu mô kẽ xuất hiện ở giai đoạn đầu, tổn thương tập trung nhiều ở vùng ngoại vi phổi. Tổn thương thâm nhiễm dạng kính mờ ở cả hai phổi. Trong trường hợp nghiêm trọng, đông đặc nhu mô phổi và tràn dịch màng phổi nhưng rất hiếm.
…

V. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
————————————-

(A) Các trường hợp nghi ngờ.

Phân tích toàn diện về lịch sử dịch tễ và các biểu hiện lâm sàng sau đây:

Dịch tễ học.

(1) Có đi dụ lịch hoặc cư trú ở Vũ Hán và các khu vực lân cận, hoặc tiếp xúc với các cộng đồng khác có báo cáo trường hợp nhiễm bệnh trong vòng 14 ngày trước khi phát bệnh;

(2) Tiền sử tiếp xúc với người nhiễm coronavirus chủng mới (xét nghiệm acid nucleic dương tính) trong vòng 14 ngày trước khi phát bệnh;

(3) Bệnh nhân bị sốt hoặc có triệu chứng hô hấp từ Vũ Hán và các khu vực lân cận, hoặc từ các cộng đồng có báo cáo trường hợp, trong vòng 14 ngày trước khi phát bệnh;

(4) Khởi phát cụm (2 hoặc nhiều trường hợp sốt và /hoặc các triệu chứng hô hấp ở một khu vực nhỏ như nhà, văn phòng, lớp học, .v.v trong vòng 2 tuần).

Biểu hiện lâm sàng

(1) Sốt và /hoặc triệu chứng hô hấp;

(2) Có các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của viêm phổi coronavirus chủng mới nêu trên;

(3) Tổng số tế bào bạch cầu là bình thường hoặc giảm, số lượng tế bào lympho bình thường hoặc giảm trong giai đoạn đầu của khởi phát.

Bất kỳ một trong các lịch sử dịch tễ học, và bất kỳ hai trong số các biểu hiện lâm sàng.

Nếu không có tiền sử dịch tễ học rõ ràng, đáp ứng 3 trong số các biểu hiện lâm sàng.

(B) Các trường hợp được xác nhận.

Các trường hợp nghi ngờ có một trong những nguyên nhân hoặc bằng chứng huyết thanh học sau đây:

– Phát hiện RT-PCR huỳnh quang thời gian thực của axit nucleic với coronavirus chủng mới dương tính;

– Trình tự gen virus, tương đồng cao với các coronavirus chủng mới được biết đến;

– Kháng thể IgM đặc hiệu của neocoronavirus và kháng thể IgG là dương tính, kháng thể IgG đặc hiệu với neocoronavirus trong huyết thanh đã thay đổi từ âm tính sang dương tính hoặc giai đoạn phục hồi cao hơn 4 lần so với giai đoạn cấp tính.
…

VI. PHÂN LOẠI LÂM SÀNG
———————————

(1) Nhẹ.

Các triệu chứng lâm sàng ở mức độ nhẹ và không có biểu hiện viêm phổi trên hình ảnh.

(2) Trung bình.

Khi bệnh nhân có sốt, dấu hiệu đường hô hấp và các triệu chứng khác, hình ảnh cho thấy có viêm phổi.

(3) Nặng.

Người lớn có bất kì dấu hiệu nào sau đây:

– Khó thở, RR> 30 lần /phút; Ở trạng thái nghỉ độ bão hòa oxy <93%;
– Áp suất một phần oxy máu động mạch (PaO) /nồng độ oxy (FiO2) <300mmHg (1mmHg = 0.133kPa).

Ở độ cao (trên 1000 mét so với mực nước biển), Pao /Fi02 nên được sửa theo công thức sau: PaO / Fi02 x [Áp suất khí quyển (mmHg) / 760].

Hình ảnh phổi cho thấy các tổn thương tiến triển đáng kể trong vòng 24-48 giờ, khoảng 50% bệnh nhân được kiểm soát nghiêm trọng.

Trẻ em có bất kì dấu hiệu nào sau đây:

– Tần số thở (<2 tháng tuổi, RR> 60 lần / phút; từ 2 đến 12 tháng tuổi, RR> 50 lần / phút; 1 đến 5 tuổi, RR> 40 lần / phút; trên 5 tuổi, RR> 30 lần / phút ), Ngoại trừ ảnh hưởng của sốt và khóc;

– Ở trạng thái nghỉ, độ bão hòa oxy <92%;

– Khó thở (rên rỉ, mũi phập phồng, dấu hiệu ba rút lõm), cơn ngừng thở gián;

– Buồn ngủ và co giật;

– Bỏ ăn, có dấu hiệu mất nước.

(4) Nguy hiểm.

Có một trong những điều sau đây:

– Bị suy hô hấp và cần thở máy;

– Xuất hiện sốc;

– Kết hợp tổn thương suy tạng khác đòi hỏi phải theo dõi và điều trị ICU.
…

VII. CHỈ SỐ CẢNH BÁO LÂM SÀNG NẶNG VÀ NGUY HIỂM
————————————————————————

(A) Người lớn.

1. Giảm dần các tế bào lympho trong máu ngoại vi;
2. Các yếu tố viêm trong máu ngoại vi như IL-6 và CRP tăng;
3. Tăng dần axit lactic;
4. Viêm phổi tiến triển nhanh trong thời gian ngắn.

(B) Trẻ em.

1. Tăng nhịp thở;
2. Phản ứng tinh thần kém, thờ ơ;
3. Tăng dần axit lactic;
4. Hình ảnh cho thấy thâm nhiễm hai bên hoặc đa tổn thương nhanh chóng, tràn dịch màng phổi hoặc tiến triển bệnh nhanh chóng trong thời gian ngắn;

Trẻ dưới 15 tháng tuổi có thể mắc các bệnh tiềm ẩn (bệnh tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, dị tật đường hô hấp, bất thường huyết sắc tố, suy dinh dưỡng nặng, v.v.) và bị suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng thuốc lâu dài (sử dụng lâu dài thuốc ức chế miễn dịch).
…

VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
———————————–

1. Các biểu hiện nhẹ của nhiễm coronavirus chủng mới cần được phân biệt với viêm đường hô hấp trên do các loại virus khác gây ra.

2. Viêm phổi do coronavirus chủng mới chủ yếu được chẩn đoán phân biệt với các bệnh viêm phổi do virus đã biết khác, do mycoplasma, virut cúm, adenovirus và virus hợp bào hô hấp. Đặc biệt đối với các trường hợp nghi ngờ, cần phát hiện kháng nguyên test nhanh và phát hiện axit nucleic, hay sử dụng các phương pháp khác để phát hiện mầm bệnh đường hô hấp phổ biến.

3. Cũng nên phân biệt với các bệnh không nhiễm trùng như viêm mạch, viêm da cơ và viêm phổi tổ chức.
…

IX. TÌM KIẾM VÀ BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP
———————————————————–

Khi nhân viên y tế ở nhiều cấp độ và các cơ sở y tế khác nhau tìm thấy một trường hợp nghi ngờ đáp ứng định nghĩa của một trường hợp, nên tiến hành điều trị cách ly ngay lập tức ở điều kiện một người bệnh. Tham khảo ý kiến chuyên gia trong bệnh viện hoặc tư vấn bác sĩ tham gia vẫn xem xét trường hợp nghi ngờ và báo cáo trực tuyến trong vòng 2 giờ, Thu thập mẫu bệnh phẩm để phát hiện axit nucleic coronavirus chúng mới, đồng thời, chuyển các trường hợp nghi ngờ đến các bệnh viện được chỉ định trong khi vẫn đảm bảo an toàn vận chuyển. Bệnh nhân tiếp xúc gần với người nhiễm coronavirus chủng mới, ngay cả khi các mầm bệnh đường hô hấp thông thường được xét nghiệm dương tính, vẫn nên thực hiện xét nghiệm chẩn đoán coronavirus chủng mới kịp thời.

Trường hợp nghi ngờ mà âm tính đối với hai lần xét nghiệm axit nucleic loại coronavirus mới liên tiếp (khoảng thời gian lấy mẫu cách nhau ít nhất 24 giờ) và kháng thể đặc hiệu coronavirus mới IgM và IgG vẫn âm tính 7 ngày sau khi phát bệnh.
…

X. ĐIỀU TRỊ
———

(A) Xác định nơi điều trị theo điều kiện.

Các trường hợp nghi ngờ và được xác nhận nên được cách ly và điều trị tại các bệnh viện được chỉ định với các điều kiện cách ly và bảo vệ hiệu quả. Các trường hợp nghi ngờ nên được điều trị trong một phòng và cách ly. Nhiều trường hợp được xác nhận có thể được điều trị trong cùng một phường.

Các trường hợp quan trọng nên được nhận vào ICU càng sớm càng tốt.

(B) Điều trị chung.

1. Nghỉ ngơi trên giường, tăng cường điều trị hỗ trợ để đảm bảo đủ nhiệt, chú ý cân bằng nước và điện giải, duy trì sự ổn định của môi trường bên trong, theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu quan trọng, bão hòa oxy, v.v.

2. Theo dõi máu, nước tiểu, CRP, các chỉ số sinh hóa (men gan, men cơ tim, chức năng thận, v.v.), chức năng đông máu, phân tích khí máu động mạch, hình ảnh ngực, vv theo tình trạng. Nếu có thể, phát hiện cytokine là cần thiết.

4. Kịp thời cung cấp các biện pháp trị liệu oxy hiệu quả, bao gồm ống thông mũi, mặt nạ oxy, thở oxy cao áp. Điều kiện có thể được điều trị bằng liệu pháp hydro và oxy (H / O 66,6% / 33,3%).

5. Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút: thử dùng a-interferon (5 MU hoặc tương đương mỗi người lớn, thêm 2ml nước cất để tiêm, khí dung hai lần một ngày), lopinavir / ritonavir (người lớn 200mg / 50mg / viên, mỗi lần 2 viên, 2 lần mỗi ngày, quá trình điều trị không quá 10 ngày), ribavirin (ứng dụng phổ biến với interferon hoặc lopinavir / ritonavir, 500mg / lần cho người lớn, Truyền tĩnh mạch 2 đến 3 lần một ngày, quá trình điều trị không quá 10 ngày), chloroquine phosphate (người lớn 18-65 tuổi. Những người nặng hơn 50 kg, 500 mg mỗi lần, hai lần mỗi ngày trong 7 ngày, cân nặng dưới 50 kg Đối với bệnh nhân, 500 mg mỗi lần vào ngày thứ nhất và thứ hai, hai lần mỗi ngày và 500 mg mỗi lần vào ngày thứ ba đến thứ bảy và Abidol (200 mg cho người lớn, 3 lần mỗi ngày, quá trình điều trị không quá 10 ngày) .

Cần chú ý đến các phản ứng bất lợi của các loại thuốc trên, chống chỉ định (như chloroquine bị cấm ở bệnh nhân mắc bệnh tim) và tương tác với các thuốc khác. Để đánh giá thêm hiệu quả của các loại thuốc hiện đang được sử dụng trong các ứng dụng lâm sàng. Không nên sử dụng 3 loại thuốc kháng vi-rút trở lên cùng một lúc và nên ngừng sử dụng các loại thuốc liên quan khi có độc tính và tác dụng phụ bệnh nhân không thể chịu đựng được.

Điều trị cho phụ nữ mang thai, nên xem xét số tuần mang thai, chọn các loại thuốc có ảnh hưởng ít đến thai nhi, liệu có nên điều trị sau khi đình chỉ thai hay không.

Điều trị kháng sinh, tránh sử dụng kháng sinh bao vây hoặc không phù hợp, đặc biệt là sự kết hợp giữa các kháng sinh phổ rộng.

(C) Điều trị các trường hợp nặng và nguy kịch.

1. Nguyên tắc điều trị: Trên cơ sở điều trị triệu chứng, chủ động ngăn ngừa các biến chứng, điều trị các bệnh cơ bản, ngăn ngừa nhiễm trùng thứ cấp và cung cấp hỗ trợ chức năng cơ quan kịp thời.

2. Hỗ trợ hô hấp:

(1) Liệu pháp oxy: Bệnh nhân nặng nên dùng ống thông mũi hoặc mặt nạ để hít oxy và đánh giá kịp thời liệu có bị suy hô hấp và /hoặc giảm oxy máu hay không.

(2) Liệu pháp oxy bằng ống thông mũi dòng chảy cao hoặc thở máy không xâm lấn, khi bệnh nhân bị suy hô hấp và /hoặc thiếu oxy máu có thể thuyên giảm sau khi được điều trị bằng oxy tiêu chuẩn, liệu pháp oxy bằng ống thông mũi cao hoặc thông khí không xâm lấn có thể được xem xét. Nếu tình trạng không cải thiện hoặc xấu đi trong một thời gian ngắn (1-2 giờ), phải đặt ống nội khí quản và thở máy xâm lấn kịp thời.

(3) Thở máy xâm nhập: sử dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi, nghĩa là small tidal volume (6-8 / kg trọng lượng lý tưởng) và áp suất nền của đường thở (airway plateau pressure) ở mức thấp (<30cmH.O) để giảm tổn thương phổi do thở máy. Khi airway plateau pressure dưới 35cmH.0, PEEP cao có thể được sử dụng một cách thích hợp để giữ cho đường thở ấm và ẩm, tránh gây mê kéo dài, đánh thức bệnh nhân sớm và thực hiện điều trị phục hồi phổi. Nhiều bệnh nhân chống máy, thuốc an thần và thuốc giãn cơ nên được sử dụng kịp thời. Nếu dịch tiết đường thở, hút đờm kín, và nếu cần thiết nội soi phế quản được thực hiện để điều trị tương ứng.

(4) Điều trị cứu cánh: Đối với những bệnh nhân bị ARDS nặng, nên thực hiện ECMO.

Trong trường hợp có đủ nguồn nhân lực, nên thực hiện thông gió hơn 12 giờ mỗi ngày. Những người có thông khí cơ học kém ở vị trí dễ bị tổn thương nên xem xét ECMO càng sớm càng tốt. Chỉ dẫn liên quan:

Khi FiO2> 90%, chỉ số oxy hóa dưới 80mmHg, kéo dài hơn 3-4 giờ, áp suất nền của đường thở 2> 35cmH.0. Đối với những bệnh nhân bị suy hô hấp đơn giản, chế độ VW-ECMO được ưu tiên, nếu cần hỗ trợ tuần hoàn, chế độ VA-ECMO được chọn. Khi bệnh tiềm ẩn được kiểm soát và chức năng tim phổi có dấu hiệu phục hồi, bệnh nhân nên được kiểm tra lại.

3. Hỗ trợ tuần hoàn: Trên cơ sở hồi sức đầy đủ, cải thiện vi tuần hoàn, sử dụng thuốc vận mạch, theo dõi chặt chẽ sự thay đổi huyết áp, nhịp tim và lượng nước tiểu của bệnh nhân, cũng như dư lượng axit lactic và kiềm trong phân tích khí máu động mạch và không xâm lấn. Theo dõi động lực dòng chảy, chẳng hạn như siêu âm Doppler, siêu âm tim, huyết áp xâm lấn hoặc theo dõi nhịp tim liên tục (PiCCO). Trong quá trình điều trị, chú ý đến chiến lược cân bằng chất lỏng để tránh quá liều và không đủ.

Nếu phát hiện thấy nhịp tim tăng đột ngột trên 20% so với cơ bản hoặc huyết áp giảm hơn 20% giá trị cơ bản, nếu kèm theo các triệu chứng như da khô và giảm lượng nước tiểu, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ vì sốc nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa hoặc suy tim.

4. Điều trị thay thế thận: Tổn thương thận ở bệnh nhân nguy kịch nên tích cực tìm kiếm các nguyên nhân gây tổn thương thận, chẳng hạn như giảm tưới máu và thuốc. Để điều trị bệnh nhân suy thận, cần chú ý đến cân bằng chất lỏng cơ thể, cân bằng axit-bazơ và cân bằng điện giải, điều trị hỗ trợ dinh dưỡng nên chú ý đến cân bằng đạm, calo và các nguyên tố vi lượng và các chất bổ sung khác. Bệnh nhân nặng có thể chọn liệu pháp thay thế thận liên tục (continuous renal replacement therapy – CRRT). Chỉ định của nó bao gồm: 1) tăng kali máu; 2)nhiễm toan; 3) phù phổi hoặc thừa dịch; 4) chất lỏng khi rối loạn chức năng nhiều cơ quan.

5. Điều trị huyết tương phục hồi chức năng: Thích hợp với bệnh nhân tiến triển bệnh nhanh, bệnh nhân nặng và nguy kịch. Để biết cách sử dụng và liều lượng, vui lòng tham khảo “Phác đồ điều trị cho giai đoạn phục hồi của bệnh nhân phục hồi chức năng viêm phổi do coronavirus chủng mới – Phiên bản 2”.

6. Điều trị lọc máu, hệ thống lọc máu bao gồm trao đổi huyết tương, hấp phụ, tưới máu, lọc máu / huyết tương, vv, có thể loại bỏ các yếu tố gây viêm và ngăn chặn “cơn bão cytokine”, do đó làm giảm thiệt hại cho cơ thể do phản ứng viêm. Điều trị sớm và trung hạn cho bệnh nhân bị bão cytokine.

7. Liệu pháp miễn dịch: Đối với những bệnh nhân mắc bệnh phổi lan rộng và bệnh nhân nặng, những người có nồng độ IL-6 tăng cao được phát hiện trong xét nghiệm, có thể thử điều trị bằng tocilizumab. Liều đầu tiên là 4-8mg / kg, liều khuyến cáo là 400mg, nước muối sinh lý 0,9% được pha loãng thành 100ml và thời gian truyền là hơn 1 giờ. Nếu liều đầu tiên của thuốc không tốt, có thể được áp dụng thêm một lần nữa sau 12 giờ (liều tương tự như trước) Số lượng tối đa là 2 lần và liều duy nhất tối đa không vượt quá 800 mg. Chú ý đến các phản ứng dị ứng, những người bị nhiễm trùng thể hoạt động như lao đều bị chống chỉ định.

8. Các phương pháp điều trị khác Đối với những bệnh nhân bị suy giảm dần các chỉ số oxy hóa, tiến triển nhanh chóng và kích hoạt quá mức phản ứng viêm của cơ thể, sử dụng glucocorticoids khi thích hợp trong thời gian ngắn (3 đến 5 ngày). Liều khuyến cáo không vượt quá liều tương đương với methylprednisolone 1 – 2mg / kg / ngày, cần lưu ý rằng liều glucocorticoids lớn hơn sẽ trì hoãn việc loại bỏ coronavirus do tác dụng ức chế miễn dịch; Xuebijing 100ml / lần có thể được tiêm tĩnh mạch, điều trị hai lần mỗi ngày; Để duy trì cân bằng vi sinh đường ruột và ngăn ngừa nhiễm trùng thứ cấp. Trẻ em bị các trường hợp nghiêm trọng hoặc nguy kịch có thể cân nhắc sử dụng gamma globulin tiêm tĩnh mạch là phù hợp. Phụ nữ mang thai bị viêm phổi coronavirus loại nặng hoặc nghiêm trọng nên chủ động chấm dứt rung động thai và ưu tiên sinh mổ.

9. Bệnh nhân thường có sự lo lắng và sợ hãi, tư vấn tâm lý nên được tăng cường.

(D) Trung y điều trị (tạm cắt bớt phần này)
…

XI. TIỂU CHUẨN XUẤT VIỆN VÀ PHÒNG NGỪA SAU XUẤT VIỆN
———————————————————————————

(A) tiêu chuẩn xuất viện.

1. Nhiệt độ cơ thể trở lại bình thường trong hơn 3 ngày;

2. Các triệu chứng hô hấp được cải thiện đáng kể;

3. Hình ảnh phổi cho thấy có sự cải thiện rõ rệt trong các tổn thương xuất tiết cấp tính;

4. Xét nghiệm axit nucleic âm tính cho các mẫu bệnh về đường hô hấp như bệnh phẩm đờm và mũi họng hai lần liên tiếp đều âm tính (khoảng thời gian lấy mẫu ít nhất 24 giờ).

Những người đáp ứng các điều kiện trên có thể được xuất viện.

(B) Thận trọng sau khi xuất viện.

1. Các bệnh viện liên hệ với cơ sở y tế chính nơi bệnh nhân sống, chia sẻ hồ sơ y tế. cung cấp thông tin của bệnh nhân đến cơ quan thẩm quyền hoặc ủy ban dân cư và cơ sở y tế chính.

2. Sau khi bệnh nhân được xuất viện, nên tiếp tục quản lý cách ly và theo dõi sức khỏe trong 14 ngày, đeo khẩu trang và sống trong phòng đơn thông thoáng, giảm tiếp xúc gần với các thành viên trong gia đình, ăn uống đầy đủ và rửa tay sạch sẽ. Tránh đi ra ngoài.

3. Nên theo dõi và quay lại bệnh viện vào tuần thứ 2 và thứ 4 sau khi xuất viện.
…

XII. NGUYÊN TẮC VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN
———————————————————

Vận chuyển bệnh nhân được thực hiện theo Kế hoạch hoạt động về vận chuyển các trường hợp viêm phổi do coronavirus chủng mới, do Ủy ban Y tế và Sức khỏe Quốc gia ban hành.
…

XIII. PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN TRONG CÁC CƠ SỞ Y TẾ
————————————————————–

Tuân thủ nghiêm ngặt các yêu cầu của “Hướng dẫn kỹ thuật về phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn coronavirus chủng mới trong các cơ sở y tế – Phiên bản 1” và “Hướng dẫn sử dụng các sản phẩm bảo vệ y tế thông thường trong điều trị viêm phổi do nhiễm coronavirus”

Phát hành vào ngày 3 tháng 3 năm 2020
======

GHI CHÚ: Đây là tài liệu tạm lược dịch theo phiên bản của Trung Quốc, Bs Phúc đăng tải lên với tính chất tham khảo tìm tòi chuyên môn, nên không được coi là tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh COVID-19 ở Việt Nam phải do bác sĩ chuyên khoa thực hiện theo phác đồ của Bộ Y tế. Bs Phúc không chịu trách nhiệm pháp lí với bất cứ ai tự ý làm theo tài liệu này.

 

Xin cảm ơn bài chia sẻ của BS. Trần Văn Phúc!